往回走的路上，孙立恩仍然在皱着眉头考虑胰岛素抵抗症状的原因，就连张教授几次开头打算聊天的话头都没接——张教授回头看了一眼孙立恩，然后看着他皱眉深思的表情，轻轻笑了一声。再也不提聊天的事情，而是稍微放慢了前行的脚步，同时保持着安静。
年轻医生愿意琢磨患者病情，这是天大的好事儿。张教授一边撇着腿往前走着，一边笑眯眯的回忆起了自己年轻的时候，几十年前，他经常被自己的导师批为“容易走神”而且“态度不端正”。而实际上，那只是张智甫琢磨问题实在是太过专心了而已。
那个时候……要是导师没有批评自己……也许自己反而不会赌气似的在临床干下去了吧？张智甫教授脸上笑意更盛，两条有些歪撇的腿似乎都有劲了些。后来自己评上教授的时候，当了快一辈子副教授的导师和自己居然是同一批升到正教授的……张智甫教授都替自己的导师感觉丢人。
“我看你琢磨了一路了。”虽说打算给孙立恩留出足够的时间和空间来思考，但从icu走到综合诊断中心的路程总是有限的。等走到了综合诊断中心门口的时候，张智甫教授停下了脚步，转头看着孙立恩问道，“怎么样？孙医生你琢磨出什么问题了么？”
“我还是没搞明白，为什么他会有这么严重的胰岛素抵抗。”孙立恩停下脚步，老老实实回答道，“一般来说，二型糖尿病患者都有胰岛素抵抗，但是每天需要用到200单位以上的严重抵抗……太罕见了，我印象里甚至没有几个这样的病人。唯一一个我接触过的，还是一位病程超过二十年，年龄80多岁的老人家。”
孙立恩说的这个病人，是他之前参与内分泌科请求会诊的时候见到的病人。老人家被确诊为二型糖尿病后，服用了十八年的格列吡嗪。但这期间一直没有复查，而且也没有检测过血糖。直到两年前，老人家因为伤口破溃后难以愈合被重新送入医院检查。而控糖方案也被调整为混合人胰岛素，早16单位，晚18单位皮下注射的方案。
“二型糖尿病患者，病程长而且还是老人……出现抵抗也不意外。”张教授点了点头，示意孙立恩继续说下去。
“后来再送入院就是酮症酸中毒，不过意识还算清楚。”孙立恩继续说道，“内分泌科查了他的iaa（胰岛素自身抗体），确认是阳性。前面五天，每天都要用超过280个单位的胰岛素注射。就算这样，他的血糖水平还是控制不下去，餐前血糖最低都在13mmol/l。”
二型糖尿病患者中，大约有3%~6%的患者会检出iaa抗体阳性。而一型糖尿病患者中，这一指标的检出率则在90%左右。可以说，iaa抗体阳性的患者几乎都是一型糖尿病。而二型糖尿病患者如果出现iaa抗体阳性，则意味着胰腺遭到了自身免疫系统的错误攻击。这种攻击一方面会导致患者胰岛b细胞数量进一步减少，自身分泌的胰岛素数量锐减。
这种患者很快就会出现胰岛素依赖的症状——口服控糖药物中最常用的二甲双胍是胰岛素作用增敏剂。但是胰岛素依赖下，这种“内科神药”就彻底无效了——毕竟再好用的胰岛素增敏剂也得有自身胰岛素可供增敏才能起效。
与此同时失效的还有胰岛素促泌剂类降糖药。就连算是新药的dpp-4抑制剂——西格列汀、维格列汀、沙格列汀之类的效果也会大打折扣。它们的作用机制中也有胰岛素增敏的部分。
这个阶段下的糖尿病患者，必须终身皮下注射胰岛素。再加上原本的胰岛素抵抗，每天的用量就会高到一个令人绝望的地步。比如这位老人家……住院期间，每天注射的胰岛素最多的时候已经到了426u。 </p>